Карта Пациента Образец
Оформление амбулаторной карты. Схема оформления амбулаторной карты Первичный осмотр больного. Паспортная часть (на титульном листе карты). Дата посещения врача (фельдшера).
Жалобы больного и краткий анамнез его болезни. Объективное исследование больного (неврологический статус). ЧМН в №, движения в полном объеме, сила в конечностях достаточна в пробе Ромберга устойчив, координационные пробы выполняет хорошая походка нормальная, сухожильные рефлексы Д=S, чувствительность сохранена, вегетативные функции не нарушены, АД 120/70, менингеальных симптомов не выявлено, ВКФ без изменений. Клинический диагноз /основное и сопутствующие заболевания/. Обследование больного: 1) ФЛГ грудной клетки. 2) Общий анализ крови и мочи.
3) Остальные методы исследования провозят по показаниям. Лечение больного (медикаметозное, физиотерапевтическое и др ) 8. Трудоспособность больного (при нетрудоспособности выдается больничный лист). Дата явки больного на повторный прием.
Тюремное заполнение или потеря матерых карт могут амбулаторная карта пациента образец. Книги и бланки под заказ (любые по вашему образцу) (1). Бланки Медицинские. Бланки Медицинские.. Медицинская карта стационарного больного ф.003/0 ф.А4,4л. Медицинская карточка амбулаторного больного ф.025/О, ф.А5, 12стр.
Подпись врача (фельдшера). Повторный осмотр больного. Дата посещения врача (фельдшера). Отмечаем ухудшение или улучшение состояния больного (в чем именно?) изменения объективных данных в неврологическом статусе, если необходимы назначаем дополнительные исследования отмечаем продолжение лечения или изменения в нём. Трудоспособность (при нетрудоспособности продолжаем больничный лист, если больной трудоспособен, больничный лист закрывает). Дата явки на повторный прием.
Подпись врача (фельдшера). Первичный осмотр больного. Паспортная часть. Иванов Дмитрий Сергеевич. Дата рождения: 11.06.67г. Место жительства: ул.
Зеленая, д.25 кв.37. Место работы и профессия: завод “Коммаш”, слесарь. Дата посещения врача (фельдшера). Жалобы больного и краткий анамнез его болезни. Жалобы на острые боли в пояснице, иррадиирующие в левую ногу по задней поверхности до стопы, усиливающиеся при движениях и физической нагрузки, чувство ползанья мурашек по задне-наружной поверхности голени и стопы слева. Заболеванием страдает 5 лет, обострения редкие, последнее обострение 14.12.98г: после поднятия тяжестей на работе появились острые боли в пояснице и как током прострелило в левую ногу.
Объективное исследование больного. Неврологический статус: ЧМН в норме, движения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничены - достает до в/3 (верхней трети) голеней, сила в конечностях достаточная, в пробе Ромберга устойчив, координационные пробы выполняет удовлетворительно, походка антальгическая, сухожильные рефлексы. Д=S, болезненность при пальпации поясничных остистых отростков и паравертебральных точек слева, симптом Нери (+) умеренно, симптом Ласега (+) под углом 65° слева, антальгический сколиоз выпуклостью вправо, чувствительность сохранена, вегетативные функции не нарушены, АД 130/70, менингеальных симптомов не выявлено ВКФ без изменений. Клинический диагноз. ДЗ: Вертеброгениая люмбоишалгия слева с умеренным болевым синдромом и мышечно-тоническими проявлениями 6.
Обследование больного: 1) ФЛГ грудной клетки. 2) Р-графия поясничного отдела позвоночника в 2-х проекциях.
3) Общий анализ крови. 4) Сахар крови. 5) Общий анализ мочи. Лечение больного: 1) Жесткая постель (щит). 2) Пирабутол по 1 таб 3 раза в день. 3) Диклофенак 3,0 в/м № 10. 4) Витамины В №6% - 3,0 в/м № 10 чередовать с витамином Вт 12 1000 в/м № 10.
5) Никотиновая кислота 1% - 2,0 в/м № 10. 6) УФО № 3, затем ДЦТ №7 на поясничную область. Трудоспособность: Б/л (больничный лист) с 15 12.
По 18 12.98г. Подпись врача (фельдшера). Повторные осмотры больного. Больной отмечает улучшением, несколько уменьшились боли в пояснице и в левой ноге, исчезло чувство ползанья мурашек по задне-наружной поверхности голени и стопы слева. Обь-но: ЧМН в норме, движения ограничены - достает до с/3 голеней, походка осторожная, сухожильные рефлексы Д=S, незначительная болезненность при пальпации поясничных остистых отростков и пара-вертебральных точек слева, симптом Нери слабо положительный, симптом Ласега (+) под углом 70°, анальгический сколиоз слегка, чувствительность сохранена.
Лечение продолжать + экстракт алоэ 1,0 п/к №30. По 23.12.98г.
Явка 23.12.98г. Подпись врача (фельдшера). Состояние больного улучшилось: боли в пояснице и левой ноге уменьшились и приняли тупой характер. Обь-но: ЧМН в норме, движения ограничены - достает до н/3 голеней, походка осторожная, сухожильные рефлексы Д=S, симптом Ласега (+) под углом 75°, чувствительность сохранена.
Лечение продолжать + парафиновые аппликации на поясничную область и левую ногу, после них массаж поясничной области и левой ноги. С 24.12 по 28.12.98г. Явка 28.12.98г. Подпись врача (фельдшера). Состояние больного значительно улучшилось: боли в пояснице исчезли, боли в ноге незначительные, тупые при ходьбе.
Карта Пациента Косметолога Образец
Объективно - ЧМН в норме, движения ограничены слегка, походка почти нормальная, сухожильные рефлексы Д=S, симптом Ласега (±) - сомнительный, чувствительность сохранена. Лечение продолжать. С 29.12 по 31.12.98г. Явка 31.12.98г. Подпись врача (фельдшера).
Карта Пациента Образец
Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, боли в пояснице и левой ноге полностью исчезли. Обь-но: ЧМН в норме, движения в полном объеме, сухожильные рефлексы Д=S, симптомы натяжения (-) с обеих сторон, чувствительность сохранена. Лечение закончить. Трудоспособен с 01.01 99г. Подпись врача (фельдшера).
Стоматологическая Карта Пациента Образец
Медицинская карта № 3297 стационарного больного Дата и время поступления 12.05.06 Дата и время выписки 24.05.06 Отделение терапия.палата № 405 Переведен в отделение. Проведено койко-дней 12 койко-дней Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти(подчеркнуть) Группа крови 0(1) сСДее Резус-принадлежность положительный Побочное действие лекарств (непереносимость) новокаин, анальгин ( отек Квинке, крапивница ) Название препарата, характер побочного действия 1. Фамилия, имя, отчество Иванов Иван Иванович 2. Пол мужской 3. Возраст 78.(полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней) 4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) г.Иркутск, ул.
Богдана Хмельницкого, д.13, кв. 13 Вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас. Пункт, адрес родственников сын Иванов Олег Петрович, с/т 67 и № телефона 5.Место работы, профессия или должность. Пенсионер Для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов – год и группа инвалидности, ИВО - да, нет – подчеркнуть 6.
Кем направлен больной поликлиника № 9. Название лечебного учреждения 7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям; да.
Нет, через.часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) 8. Диагноз направившего учреждения Гипертоническая болезнь 9. Диагноз при поступлении Гипертоническая болезнь 10. Диагноз клинический дата установления Гипертоническая болезнь, 2 степень, III стадия, риск 4, ХСН 2 А.
Диагноз заключительный клинический: а) основной Гипертоническая болезнь, 2 степень, III стадия, риск 4 б) осложнение основного: ХСН 2 А ст., ФК 3, ХБП 2 степени 2. Жалобы больного при поступлении (пример сбора жалоб) Опрос желательно начать с внимательного, доброжелательного прослу-шивания имеющихся на момент поступления жалоб больного.
Затем приступить к анализу каждой жалобы в отдельности, уточняя ее отдельные характеристики. Например, больной предъявляет жалобы на боль в правом подреберье. Анализируя эти жалобы, выясняем, связь боли с нарушением в питании (жирное, жаренное и т.д.), частоту, длительность, иррадиацию боли. Несколько раз были эпизоды интенсивных болей в правом подреберье, вынуждающие больного обращаться за медицинской помощью, купированные приемом спазмолитиков. Спрашивая, чем еще сопровождаются эти боли, выясняем, что горечью во рту и зудом кожных покровов. Проведенный анализ конкретной жалобы позволяет перейти к синтезу (боли в правом подреберье с подобными характеристиками, вероятнее всего, имеют отношение к патологии желчевыделительной системы).
Уже на этом этапе расспроса надо пытаться провести предварительный дифференциальный диагноз. Жалобы профессиональным языком записываются в историю болезни, при этом вначале описывают детально основные жалобы, которые и нужно проследить во время наблюдения в стационаре за больным. Далее коротко перечисляются другие жалобы, которые не укладываются в клинику основного заболевания.